新版高血压指南发布：提出多项“颠覆性”意见！
HAOYISHENG导语
毫不夸张地说，刚刚出炉的2017AHA/ACC指南颠覆了大家对高血压的认识，但该指南是否适用于中国人群？
美国当地时间11月11日-11月15日，备受关注的2017年美国心脏协会（AHA）科学年会在美国加州阿纳海姆举行，来自全球各地心血管领域的专家学者济济一堂，共享心血管病学的学术盛宴。
当地时间11月13日下午2点，北京时间11月14日早上6点，由AHA和美国心脏病学会（ACC）共同指导编写的高血压指南（简称“新指南”）在AHA年会上正式发布。可以说，新版指南在关于高血压诊断、评估与治疗方面都提出了“颠覆性”的指导意见。
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指南更新要点
01. 高血压的诊断标准前移：130/80 mmHg
新版指南时隔14次首次更改高血压的诊断标准，由原来的140/90 mmHg更改为130/80 mmHg。根据之前的定义，美国三分之一（32%）的成年人患有高血压，而这一新定义将会导致近一半（46%）的美国成年人诊断为高血压，但研究者指出这部分人群优先建议通过改善生活方式来控制血压，因此，需要抗高血压治疗的人数仅有小幅增加。
02. 剔除高血压前期，重新进行血压水平分类
新指南删除了高血压前期（120-139/80-89 mmHg）的分类，根据诊室血压分为正常血压、血压升高、高血压Ⅰ期、高血压Ⅱ期。根据最新分类，120-129 /＜80 mmHg为正常血压，而130-139 /＜80-89 mmHg为高血压1期，140/90 mmHg则被列为高血压2期。
表1 血压分类
备注：*1.若患者舒张压和舒张压对应其中两个类别，选择较高的血压分类级别；2.血压值须基于≥2次不同时间血压测量水平的平均值表。
03. 血压测量方法推荐
在血压测量方面，新指南中提出在早上服药前和晚餐前应至少测量2次血压，间隔1分钟取平均数值。如果更换降压药物，应在换药2周后获取1周的血压值，由临床医生进行评估。
此外，新指南还强调了家庭血压监测的重要性，建议使用经验证合格的设备来进行家庭血压监测，以帮助识别“隐匿性高血压”和“白大衣高血压”。
04. 启动降压药物治疗时机
① 已发生心血管疾病的患者或10年心血管病风险≥10%的患者，平均血压≥130/80 mmHg即应启动药物治疗。② 无心血管病且10年心血管病风险＜10%的患者，平均血压≥140/90 mmHg即启动药物治疗。
图1：血压治疗的阈值及随访建议
此外，高血压单药治疗往往难以获得理想的血压值，常需联合应用两种或两种以上的药物才能达到控制血压的目的，为提高患者的服药依从性，新指南建议可选择复方制剂。
05.血压控制目标值
① 确诊心血管病或10年心血管病风险≥10%的患者，血压控制目标为＜130/80 mmHg；② 无心血管病或心血管病高危因素者，降血压控制在＜130/80 mmHg也是合理的。
06.降压药物选择
① 高血压的初始治疗可选择利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）等一线抗血压药物。② 高血压2期或血压超过目标值20/10 mmHg者，首选2种一线药物（自由联合或单片复方制剂）治疗。③ 高血压1期或者血压＜130/80 mmHg，可首选1种一线药物治疗并逐渐调整剂量。
07.特殊高血压人群治疗
1. 稳定性冠心病患者 血压控制目标值＜130/80 mmHg。对于血压≥130/80 mmHg的稳定性冠心病患者首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB治疗，必要时可联合使用CCB或利尿剂或醛固酮拮抗剂。
2. 糖尿病 血压控制目标值为＜130/80 mmHg。可选利尿剂、ACEI、ARB、CCB，合并蛋白尿者首选ACEI或ARB。
3. 心衰患者 ① 心衰风险增高的患者，血压控制目标值为＜130/80 mmHg，射血分数减低的心衰患者目标值同样为＜130/80 mmHg。② 伴容量负荷增重的舒张性心衰患者首选利尿剂治疗，血压持续增高者可应用ACEI、ARB或β受体阻滞剂，并将收缩压控制在＜130 mmHg。③ 此外，射血分数减低的心衰患者不建议使用非二氢砒啶类CCB。
4. 老年人 年龄≥65岁、一般健康状况良好的老年患者，收缩压控制目标值为＜130 mmHg。若患者存在多种合并疾病且预期寿命有限，可根据个体实际情况调整降压治疗方案。
5. 慢性肾病 血压控制目标值＜130/80 mmHg。对于合并慢性肾病的高血压患者药物治疗首选ACEI，若不能耐受可选用ARB。
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专家点评：如何看待美国最新高血压指南？
新指南发布后引起了医学领域相关人士的热烈讨论，甚至于非医学人士也在感慨“一觉睡醒，竟发现自己得了高血压”，那么，我们究竟该如何看待该指南的更新要点呢？
北京大学人民医院的孙宁玲教授对此发表了个人观点：
孙宁玲教授
美国2017年AHA/ACC高血压指南新的高血压指南中有2个关键点：
1. 诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg。这基于美国10年来高血压的患病人数增加13.7%，接受药物治疗的仅增加了1.9%这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，如SPRINT研究和JAMA的META分析，鉴于美国患病人数与治疗之间存在巨大差别。诊断目标前移，早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。
2. 药物治疗理念以10年风险>10%+血压≥130/80mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险>10%或者血压≥130/80 或<140/90mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。
3. 美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？有以下几个问题需要思考：
① 要看中国有多少目前有多少血压在≥130/80 –140/90 mmHg人群；
② 在这样的人群中10年心血管风险>10%的有多少？
③ 目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5-10%的效果？
④ 中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。
总体来说，我国应依据中国高血压特性，制定自己的防治策略，参考国际指南的变化，但不能一味的跟随。国情不同、地域不同、人种不同、经济状况不同，疾病谱的发生状况不同，循证证据也有差别，中国应当走自己的防治道路，我们的努力和成就会让世界刮目相看。
河北省人民医院的郭艺芳教授对此也发表了个人观点：
郭艺芳教授
粗略浏览这一指南后，第一感觉是“美国人很不淡定”。从JNC7指南的中庸，到JNC8指南的右倾，再到这一新指南的极左，美国学者对血压管理的态度就像孩子的脸，一句话就会使他由笑到哭、由哭到笑；又像六月的天，晴空万里的时候一片云就突然暴雨倾盆。
美国指南无论在一般人群的降压策略、还是在糖尿病、老年人等特殊人群的血压管理方面，都显示出了明显的不冷静，一项RCT或一项荟萃分析就可以使他们风向突变。例如，本次发布的新指南，显然受到了SPRINT研究结论的巨大影响。也许他们有他们制定指南的原则与标准，但指南的制定不仅仅是一个学术问题，更是一个临床问题。这种飘忽不定的做法会使临床医生无所适从。
在此方面，我国高血压防治指南彰显了自信与大国风范。十多年以来，我们始终坚持自己的独立观点，始终坚持以我国国情与临床证据为基础，始终坚持指南为临床服务的立场，始终坚持学术与实践相结合的基本原则，保证了指南的科学性、连贯性、实用性与可操作性。中国高血压防治指南的做法应该成为我国临床实践指南制定的典范。无论美国或欧洲指南有多大的影响力、有多大的权威性，中国指南应成为我国临床实践的唯一依据。对于国外的指南，我们可以讨论、可以争鸣，某些观点可以借鉴，但绝对不能盲从。只有中国指南充分考虑了我国的实际情况与临床研究证据，因而最适合于我国高血压的防治。
当然，我们并不能说美国指南一无是处。美国指南下调了高血压的诊断标准，下调了血压的控制目标，体现了对于高血压危害性认识的进一步加深。我国是高血压大国，这些年以来，经过几代人不懈的努力，我国高血压防治工作取得了显著成绩，但当前的高血压防治现状仍不尽如人意。其重要原因之一是广大民众甚至很多医务人员对于高血压的危害性仍缺乏充分认识与足够重视。
借鉴美国之南的积极态度，将高血压的防线前移，通过多种形式加强社会各群体对管理血压必要性的认识，无疑有助于进一步提高我国高血压的防治水平。
对此，您有什么看法？
欢迎文末留言讨论~
参考文献：
1.Whelton PK, et al.2017 ACC/AHA/AAPA /ABC/ACPM/AGS/APhA /ASH/ASPC /NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension. 2017.
2.郭艺芳. 美国新版高血压指南颁布！ 郭艺芳心前沿
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130/80，重新定义高血压！美国高血压指南“五大变动"！
新版美国高血压指南将高血压定义为≥130/80mmHg，取代以前140/90mmHg的高血压标准。这是AHA/ACC 14年来首次重新定义高血压。
在AHA2017学术年会上，AHA公布了新版美国高血压指南，这是14年后进行的更新。与上一版指南比较，此次更新的变动较大。
指南写作委员会主席Paul K. Whelton教授认为此次指南更新有几个“新”，分别是：新定义、新降压门槛、降压新目标值和测量“新方法”。
左为指南写作委员会主席Paul K. Whelton教授，右为副主席Bob Carey
一、新定义
高血压被定义为≥130/80 mmHg。
血压120-129/<80 mmHg为血压升高（Elevated blood pressure）。
130-139/80-89 mmHg为1级高血压。≥140/90 mmHg为2级高血压。
之前的高血压前期（120-139/80-89 mmHg）这一定义被删除了。
美2017年高血压指南的新定义
Whelton认为，这一定义体现了早期干预的重要性，在130/80 mmHg就开始干预可以预防更多的高血压并发症。
他说，与正常血压的人相比，血压超过130/80 mmHg，其心血管风险就已经加倍了。诊断为高血压是“黄牌警告”，但并不意味着一定要吃药，而是可以通过生活方式干预降低危险。
他还以中国高血压控制率低举例。认为降低诊断高血压的门槛，可以让更多的人血压得以降低。
指南的这一变化主要影响的是年轻人，估计小于45岁的男士诊断为高血压者将增加2倍，小于45岁的女士被诊断为高血压者将增加1倍。
Whelton说，根据JNC7诊断标准，有31.9%的美国人是高血压，接受药物治疗的患者是34.3%，而根据2017指南，有高血压的人将增加至45.6%，虽然多诊断了13.7%的高血压，但接受药物治疗的患者仅增加至36.2%。
根据2017新指南，有9.4%的患者将被建议接受高血压的非药物干预。
但是，新指南公布后，未达标的患者大幅增加。根据JNC7，有39%的患者未达标；而根据2017新指南，将会有53.4%的人未达标。
图 JNC7和2017新指南的比较
2、药物治疗新“门槛”
指南建议，如果一个人有冠心病和脑卒中，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%，血压≥130/80 mmHg时就应考虑应用降压药物。
如果没有冠心病和脑卒中，而且10年动脉粥样硬化性心血管病风险<10%，起始用药的门槛是≥140/90 mmHg。
降压方式选择流程
3、降压治疗新目标
对于已确诊高血压的人，如果有心血管病或10年心血管病危险≥10%，降压目标是130/80 mmHg；如果10年心血管病危险<10%，把血压降至130/80 mmHg以下也是合理的。
稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）患者的降压靶目标值全部为130/80 mmHg。
推荐的初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB，没有β受体阻滞剂。
2级高血压，如果血压高于目标值20/10 mm Hg（即≥150/90 mmHg），初始就应使用2种一线降压药物或固定剂量复方制剂。1级高血压起始也可使用单一降压药物。
4、>65岁老年人降压目标大翻转
对于>65岁老年人，新版指南是上一版指南的大翻转。
2017版指南称，对于能自己活动的>65岁老年人降压目标是130 mmHg，但如果是有多种疾病并存和预期寿命有限的>65岁老年人，可根据临床情况决定降压治疗和目标值。
Whelton说，目前有大量的研究纳入了老年人，这些研究发现，强化降压治疗明显降低了心血管病风险，但没有增加跌倒和体位性低血压风险。
图 在SPRINT研究中的三种类型患者，强化降压均较常规降压患者获益更大
5、 测量“新方法”
早上服药前和晚餐前应至少测量2次血压，间隔1分钟，然后取平均数。
如果更换降压药物，应在药物变动2周后获取1周的血压值，并交给医生评判。
参考文献：Whelton PK, et al.
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension. 2017.
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